東北網哈爾濱8月6日電 社保試點涉及到許多職工的醫療保險及工傷保險待遇。記者就此問題采訪了省社保試點辦有關人士———

    問：基本醫療保險制度與原公費、勞保醫療制度有什麼根本區別？

    建立城鎮職工基本醫療保險制度是對原公費、勞保醫療制度的創新和機制轉換。一是由過去國家承擔職工醫療的無限責任改為保障職工基本醫療的需求，實現福利保障到社會保險的轉變；二是由過去國家和企業包攬職工醫療費改為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現權利與義務的統一；三是由過去各個單位分散管理改為社會化管理，實現基本醫療保險基金的統籌共濟；四是實行社會統籌和個人賬戶相結合，建立醫、患、保三方制約機制。

    問：困難企業職工如何參加基本醫療保險？

    困難企業參加城鎮職工基本醫療保險，按照權利和義務對等的原則，根據困難企業的實際經濟狀況適當降低繳費比例，采取只建立統籌基金，不建立個人賬戶，只保住院或大病等辦法吸納困難企業職工參加基本醫療保險。

    問：靈活就業人員和個體工商戶如何參加基本醫療保險？

    靈活就業人員參加基本醫療保險，以當地上年度職工社會平均工資為繳費基數，繳費比例按當地企事業單位繳費比例和職工個人繳費比例之和，均由靈活就業人員按月足額繳納，注入醫療保險賬戶。靈活就業人員累計繳費滿6—12個月，且繼續繳費的，可自滿6—12個月起享受基本醫療保險待遇，在享受待遇期間中斷繳費的，醫療保險待遇即刻中斷，中斷繳費3個月以上的，按重新參保對待。累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，且達到法定退休年齡以後，可按退休人員有關規定，享受相應的醫療保險待遇。連續繳到法定退休年齡，並累計繳費達到15年以上的（含15年），方可享受參保職工退休後的醫療待遇。靈活就業人員基本醫療保險業務，由其所在街道或社區勞動保障機構負責辦理，為其代收醫療保險費和辦理醫療保險關系轉移、接續手續及申請審批等事宜，當地醫保經辦機構也應為參保的靈活就業人員開設專門窗口，方便他們直接辦理參保登記和繳費手續，並為其提供政策諮詢，查詢個人繳費及個人賬戶餘額等服務。

    問：參保人員如何就醫、購藥？

    參保人員應在定點醫療機構就醫，並可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，還要執行統籌地區勞動保障行政部門制定的轉診、轉院管理辦法。

    問：什麼是統籌基金的起付標准？

    統籌基金的起付標准，就是通常所說的統籌基金給付的『門檻』，指在統籌基金支付參保職工醫療費用之前，職工個人按規定需先用個人賬戶支付或現金支付一定數額的醫療費用後，統籌基金纔開始按規定的一定比例給付的標准。起付標准一般是按一個年度內職工用個人賬戶支付或現金支付醫療費用累計額計算的，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右。

    問：什麼是統籌基金的最高支付限額？

    統籌基金的最高支付限額，就是通常所說的統籌基金給付的『封頂線』。是指由統籌基金所能支付的基本醫療費用的最高限額。超出最高支付限額以上的醫療費用，則不在基本醫療保險范圍內解決，而要由企業補充基本醫療保險、大額醫療補助、商業醫療保險等途徑解決。最高支付限額一般是按一個年度內，職工所能報銷的醫療費用累計計算的。最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。

    問：解決最高支付限額以上醫療費用有哪幾種辦法？

    一是公務員醫療補助；二是大額醫療費補助；三是企業補充醫療保險；四是建立社會醫療救助制度。

    問：基本醫療保險可支付的醫療服務范圍有哪些規定？

    基本醫療保險可支付的醫療服務范圍主要有四個方面的限定：一是在指定的可選擇的定點醫療機構和定點藥店就醫和購藥；二是符合基本醫療保險藥品目錄范圍；三是符合基本醫療保險診療項目范圍；四是符合基本醫療保險醫療服務設施標准范圍。對符合上述規定所發生的醫療費用，將由基本醫療保險基金按規定予以支付。

    問：離退休、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人和國家公務員等人員的醫療待遇有哪些規定？

    離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

    二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

    退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

    國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策。保證原有待遇水平不降低。

    問：工傷如何認定？

    工傷是指在工作時間和工作場所，因工作原因受到事故的傷害。《工傷保險條例》具體規定了七種受傷害的情形應當認定為工傷，其中職業病是指國家列入職業病名單中的疾病。同時，《工傷保險條例》規定了在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害等三種情形，可以視同工傷。但是，由於犯罪或者違反治安管理條例導致傷亡的；酗酒導致傷亡的；自殘或者自殺的不得認定為工傷或者視同工傷。

    問：工傷職工可享受什麼待遇？

    一、工傷保險基金支付的待遇項目：

    工傷醫療待遇：

    ①工傷醫療費用。治療工傷、職業病所發生的符合國家規定的相關目錄或標准的全部費用。

    ②康復性治療費用。

    ③輔助器具安裝配置費用。

    傷殘待遇：

    ①一次性傷殘補助金。一至十級傷殘職工一次性傷殘補助24個月?6個月的本人工資。

    ②傷殘津貼。一至四級傷殘職工每月支付本人工資的90%?75%。

    ③生活護理費。傷殘職工按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級，分別補助統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或30%。

    工亡待遇：

    ①一次性工亡補助金。其標准為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。30歲以下年輕1歲增加1個月，但最高不得超過60個月。

    ②喪葬補助金。6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。

    ③供養親屬撫恤金。工亡職工供養的親屬，包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹，符合一定條件的配偶享受40%%，其他親屬每人每月30%%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標准的基礎上增加10%%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。

    二、用人單位負責的待遇項目：

    ①住院伙食補助費。

    ②轉外地治療的交通、食宿費。

    ③停工留薪期內的工資福利及陪護。

    ④傷殘津貼。五至六級的傷殘職工，單位難以安排工作的，按月發給傷殘津貼，其標准為本人工資的70%、60%。

    ⑤一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。五至六級的傷殘職工本人書面提出申請，與用人單位解除或者終止勞動關系的，七至十級傷殘職工勞動合同期滿終止或者合同期內，本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

    三、工傷職工或者其直系親屬對經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的,可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

    四、屬於非法用工單位傷亡人員，按照有關規定非法用工單位應向傷殘職工或死亡職工的直系親屬、傷殘童工或死亡童工的直系親屬給予一次性賠償，賠償標准不得低於《條例》及相關文件規定的待遇標准。