東北網7月26日電　2007年，新農村合作醫療這項惠及億萬農民的民生政策已經走到了第五個年頭。然而，在省衛生廳統計出的一組數字中卻爆出這樣的結果：2006年我省新農合基金支出總額為14207.66萬元，其中住院補償金額為10925.95萬元，佔基金支出總額的76.9%。住院補償人數為18萬餘人，僅佔參合人數的3.55%。

　　如何讓新農合的政策惠及每一個農民，讓每一個農民都能感受到新農合政策帶來的溫暖，成了政府面對的新課題。日前，記者深入肇東、雙城、海林等地鄉鎮就我省實施新型農村合作醫療情況進行調查。

　　問題一：『保大病』與『治小病』之爭

　　政府推行合作醫療就是希望打破『因病致貧』的惡性循環，『保大病』立竿見影，但農民受益面小。如果『新農合』受益面過窄，保障水平過低，實際結果很可能『大病』保不住，『小病』顧不上，發展成更多的『大病』。但如果一味地保小病，又可能會廣撒芝麻鹽，不當事。

　　新農合的政策是應該保大病還是治小病？這樣的爭論從未停止過。記者剛到肇東采訪時，肇東市衛生局副局長何景江就跟記者講了他的矛盾心理：現在肇東的新農合模式是，中央拿20元，地方拿20元，農民自己拿10元。其中農民的2元錢放進大病統籌基金裡，8元錢自己支配看病。農民總認為自己拿了10元錢，只要看病就得報銷，他們對只保大病不管小病十分不滿意，他們認為自己住院的機會根本不多，交這兩元錢純屬白扔。從另一方面看，這兩元錢放在大病統籌基金裡也的確解決不了問題。『保大病』的同時也不能忽略『治小病』。『保大病』確有必要，立竿見影，但農民受益面小。政府推行合作醫療就是希望打破『因病致貧』的惡性循環，如果『新農合』受益面過窄，保障水平過低，實際結果很可能『大病』保不住，『小病』顧不上，發展成更多的『大病』。但如果一味地保小病，又可能會廣撒芝麻鹽，不當事。

　　在采訪中記者發現，農民即使已經參合，住院就醫時還得先墊資然後部分報銷，而報銷有『起付線』、『封頂線』，還有『分段按比例報銷』、『單病種定額補助』等限制，七算八算，患者自己需要承擔的數額仍然不小，窮人依然看不起病，能夠享受到合作醫療優越性即得到政府補貼的還是農村中相對比較富裕的群體。

　　新農合的包銷金額被做成了公示板懸掛在衛生院中。

　　何景江舉例：『我們這裡的政策是鄉鎮定點醫療機構住院起付線為100元，101元至2000元補償比例為30%，2001元至8000元補償比例為50%，8001元以上補償比例為70%，年個人累計最高補償金額為10000元。在市(縣)級定點醫院起付線為300元，市(縣)以上醫院起付線為500元。如果農民每年人均醫療最低費用為101元，合作醫療補償率僅為30%。30%的補償率不足以吸引沒患過病或患小病的農民，而1萬封頂的政策，也不足以有效扶持貧困的重病患。』

　　省衛生廳農衛處副處長梁民琳說，如果取消了起付線，會造成門診病人變住院病人，小病與大病一起搶資金，大病統籌基金會因此損失掉一部分。但是零起付線的好處就是可以增加受益面。他個人比較贊成取消起付線，比如花了兩萬元住院的參合農民原來可以報銷1萬元，實行零起付線後報銷額變為8000元。對於能花得起兩萬元住院的農民來說，報8000元和報10000元的效果差不多。但是這兩千元就可以用來補貼給門診病人。

　　問題二：衛生院難以擔負農民就醫需求

　　在肇東市的10個鄉鎮衛生院，只有4個衛生院能做簡單的手術。如果農民要看比闌尾炎稍稍復雜一些的病，就必須得去大醫院。一農民說，最不願意到省城看病，搭著食宿費不說，還得排好幾天能做上檢查，但是沒辦法啊，很多病鄉鎮衛生院都治不了，新農合給報銷的再多，老百姓也不能拿生命開玩笑啊！專家說，新農合面臨的主要問題就是『缺醫』。

　　因為新農合，衛生院的生意火了起來。在肇東市太平鄉，記者采訪了衛生院院長侯寶玉。他說，今年上半年他就做了140例闌尾炎手術，以前也就只能做個五六十例。以前很多人在家找醫生做這樣的手術，400元包藥。現在我們負責出車接送患者，纔收500元，並且這500元中還能報銷260元。

　　患者的急劇增加為衛生院帶來生機的同時也帶來了嚴峻的考驗。侯寶玉說，他管理的這個衛生院的醫生全是中專生，而且只有三個醫生。一個是老中醫，一個是畢業沒多久的內科醫生，能動手術的就只有他自己。肇東市的醫院倒是派來了一個醫生，是皮膚科的，平時根本沒人找他看病，因為老百姓認為皮膚科都是看性病的,所以派的醫生被『束之高閣』。鄉醫都有培訓機會，但衛生院就沒有。他當了5年院長，這裡就沒撈上過一個培訓機會。衛生院的設備也已跟不上形勢了，X光機已經壞了3年，心電機壞了4年，手術室到現在都沒有無影燈，做手術還得用地燈。

　　在肇東市五裡明鄉鎮衛生院記者看到，這裡的病床上連被褥枕頭都沒有，床板上面只鋪了一層地板革。一個女孩剛剛動完闌尾炎手術，就那樣躺在光板床上。她沒穿病號服，手臂上也沒帶任何的監測設施。打完點滴，她就與家人回家了。

　　肇東市太平鄉衛生院的小平房，大門上貼著參合農民就診時需要帶的證件。

　　肇東市五裡明衛生院簡陋的手術室。

　　在衛生院剛做完闌尾炎手術的女孩(左二)躺在沒有被褥的病床上打點滴。

　　即便如此，在肇東市的10個鄉鎮衛生院，也只有4個衛生院能做簡單的手術。顯而易見，如果農民要看比闌尾炎稍稍復雜一些的病，就必須得去大醫院。按照《肇東市新型農村合作醫療實施辦法》的規定，在鄉鎮衛生院、市(縣)定點醫院和市(縣)以上醫院住院的補償比例是逐級遞減的。在2001元至8000元這個消費段，鄉鎮衛生院的補償比例是50%，市(縣)定點醫院的補償比例是40%，市(縣)以上醫院的補償比例是35%。

　　事實上越大的醫院，收費水准越高，而且去大醫院看病的農民基本都是奔著看大病去的，這樣的報銷比例難免讓農民難以承受。『我們農民最不願意到省城看病，搭著食宿費不說，還得排好幾天能做上檢查，但是沒辦法啊，很多病鄉鎮衛生院都治不了，新農合給報銷的再多，老百姓也不能拿生命開玩笑啊！』在省級醫院就診的劉大爺無奈地說。

　　哈醫大一院黨委書記李為民認為，新農合面臨的主要問題就是『缺醫』。這些年來國家提出的加強基層衛生人員培訓一直停留在口頭上，流於形式。國家要求晉副高的醫生晉級前必須到基層醫院掛職鍛煉半年以上，實際上大部分大夫都不會長期呆在基層醫院。經常讓大醫院的醫生到鄉鎮衛生院給百姓看病根本不切實際，農民期盼大醫院的醫生給看一些疑難雜癥，但是很多鄉鎮衛生院都沒有檢查設備，大醫院的醫生去了也是巧婦難為無米之炊。李為民認為要帶動基層醫院技術水平，就要對人纔培訓進行『逐級承包』。讓省一級的醫生帶市一級，市一級帶縣一級，縣一級帶鄉鎮醫生，逐步解決缺醫問題。

　　梁民琳說，政府投入的經費有限，給A衛生院投入、又給B衛生院投入，但投入到C衛生院後發現A衛生院又處於關門狀態，以致於出現了『年年輸血、年年斷血』的現象。所以政府把新型農村合作醫療這項工作作為投入衛生事業的一個切入點，不再把錢投給供方——衛生院，而是直接把錢投給需方——農民。新型農村合作醫療要強調農民『一證通』，在縣域內自主選擇醫院看病，鼓勵鄉鎮衛生院之間相互競爭，不再讓鄉鎮衛生院吃『大鍋飯』，以『大浪淘沙』的方式淘汰發展不好的鄉鎮衛生院。

　　問題三：變向促銷成為致命的制度缺陷

　　合作醫療致命的制度缺陷，合作醫療規定參合農民必須住院纔能報銷，但由於醫院、藥廠、藥商面向市場存在越來越突出的逐利趨向，衛生部門、藥監部門又對此缺乏有效的監控措施，導致藥費、診療費一路走高，農民住院費迅速攀昇，參合農民並不能從合作醫療中得到預期的實惠。

　　有人將『新農合』歸結成一種國家補貼的變向醫療促銷。農民每年交10元成為會員，然後按著消費的錢數享受不同的折扣，有的是七折，有的是五折等等。只不過，優惠的部分是由國家掏錢補足罷了。這種方式激發了農民去醫療機構消費的熱情，而醫院則成了得利的『漁翁』。

　　一些定點醫院為了追求經濟利益，存在『無病小治、小病大治』和自費藥比例過高等違規行為，讓農民難以承受。某市西郊鄉農民蘇建軍，2006年11月份因心髒病，被家人送到市人民醫院住院治療了近一周時間。住院後病情也不見好轉，主治醫生表示如果用一些目錄外的藥效果可能會好一些。家人為了讓他早些康復就同意了。結果用藥一天後，他的病情明顯好轉。蘇建軍說：『醫生說用什麼藥有效，我們就用什麼藥。我們農民什麼也不懂，為了快點治好病，只有簽字的份。但是出院一看結算清單大部分藥都是目錄外用藥，總共花了5000多塊錢，治好病後只報銷了1000多塊錢。也不知道是目錄內的藥就不如目錄外的藥有效，還是醫院想多賺點錢。』

　　一位衛生部門不願意透露姓名的人說：『上面事例凸現了合作醫療的一個致命的制度缺陷，合作醫療規定參合農民必須住院纔能報銷，但由於醫院、藥廠、藥商面向市場存在越來越突出的逐利趨向，衛生部門、藥監部門又對此缺乏有效的監控措施，導致藥費、診療費一路走高，農民住院費迅速攀昇，參合農民並不能從合作醫療中得到預期的實惠。

　　何景江介紹，肇東市目錄內用藥現在是783種。肇東是今年剛剛參合的地區，從近幾個月報銷的情況來看，確實存在上級醫院目錄用藥執行不好的問題。分析有兩點原因。一是可能因為鄉鎮衛生院送去的病人都是危重癥患者，有些目錄外用藥可能確實能解決危急情況；另一原因就是個別醫生為了追求效益故意給患者開目錄外用藥。

　　梁民琳說：『其實我省規定的目錄內用藥覆蓋面已經很大了。目錄規定的藥寫的都是通用名稱，農民報銷時只要藥品的基本構成符合規定內用藥的成分都可報銷。由於當地新型農村合作醫療辦公室主任多數都不是搞醫的，他們不了解藥品的成分，農民一去報銷，就只知道對目錄，如果目錄上有就給報銷，沒有就直接說不是目錄內用藥，纔導致農民總抱怨目錄內用藥范圍窄的說法。』

　　針對大醫院目錄外用藥過多的現象，李為民認為，目前醫院對醫保用藥的處罰機制就很好的控制了醫生藥品使用的范圍。醫生必須從價格低、療效好的醫保藥選起，醫院對超出醫保用藥多的科室和個人進行處罰，有關部門也可以以醫保處罰的制度為參考，建立大醫院給農民大量開目錄外用藥的處罰制度。

　　『三網四化』打造農村衛生新體系

　　縣、鄉、村三級衛生網

　　村級衛生規范化

　　鄉村管理一體化

　　縣鄉醫療集團化

　　基層服務網絡化

　　管理部門觀點

　　『只有縣、鄉、村三級衛生網真正互動起來，廣大農村居民的醫療問題纔能得到根本改善。』省衛生廳李斌廳長向記者說。

　　李斌告訴記者，我省將在農村衛生機構中全面推行村級衛生規范化、鄉村管理一體化、縣鄉醫療集團化、基層服務網絡化(簡稱『三網四化』)的管理模式。村級衛生規范化就是采取規范村衛生所設置、規范房屋設施標准、規范村醫執業、規范診療行為、規范檔案管理等措施，嚴格執行好《鄉村醫生從業管理條例》和《村衛生所建設指導標准》，使村級衛生機構步入法制化、規范化的管理軌道；鄉村管理一體化就是采取規范布局、明確功能、深化運行機制改革、推行鄉鎮衛生院院長公開招聘、按需設崗、崗位競聘、績效考核等措施，實現行政管理一體化、業務管理一體化、收費管理一體化、藥品耗材采購一體化、合作醫療管理一體化；縣鄉醫療服務集團化就是采取多種形式與鄉鎮衛生院集團化聯合、集團化管理，形成縣鄉醫療服務共同體，帶動鄉鎮衛生院的發展。充分發揮縣級醫療機構在技術、資金、管理上的優勢互補的作用，建立患者轉診綠色通道，實現農民患者與縣鄉醫療機構以及三級衛生網之間的共贏；區域衛生服務網絡化就是打破地域、系統和所有制界限，整合衛生資源，逐步縮小城鄉之間、區域之間和不同人群之間的衛生服務差距，消滅農村區域衛生服務空白區，滿足區域內廣大農民的醫療衛生服務需要。

　　李斌說，通過全面推行『三網四化』管理模式，不斷完善三級衛生網服務功能，不斷提高三級衛生網的服務能力。到2010年，建成『體系比較健全，條件比較完善，質量比較可靠，價格比較低廉，反應比較迅速，應用比較方便』的農村醫療衛生服務體系。

　　目前我省新型農村合作醫療參合率為83.7%。省衛生廳有關人士介紹，2007年我省將新增43個試點縣(市、區)，試點縣總數達到76個，預計參合人數達1258.32萬人，預計參合率85%。圖為參合的農民喜悅心情溢於言表。