應征機構名稱：

代表人姓名：

代表人證件類型（請選擇）□身份證  □護照  □軍官證  □其他：_________________________

號碼：

國籍

城市

電子郵箱

通訊地址及郵政編碼

電話（包括國家和城市區號）

傳真（包括國家和城市區號）

應征方案內含文件：

□ 應征方案原創承諾書；

創作人員（請寫明所有創作人員的姓名，並自行排序）

我已閱讀、理解並接受《中國2010年上海世博會黑龍江館主題表現策劃方案有獎征集公告》，並保證所填事項屬實。

簽名（蓋章）：

填表日期：