東北網11月28日訊 記者從市醫保局獲悉，大慶市集中開展的為期兩個月的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進入尾聲。全市107家定點醫藥機構和5名違規參保人員被查處，拒付和追回醫保基金165.28萬元。

　　據了解，此次專項行動由市人社局牽頭，市衛生計生、公安、藥監等部門參加聯動，主要對全市定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員進行檢查。

　　醫療機構9種行為屬違規行為

　　在對醫療機構的檢查中，檢查組重點檢查了定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的9種違規行為。

　　醫療機構的9種違規行為包括：通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為;押卡開藥、轉移劃卡、冒名住院等行為;人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為;協助參保人員開具藥品用於變現，從而套取醫保基金等不法行為;虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為;串換藥品、器械、診療項目等行為;分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為;不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為;重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

　　記者了解到，檢查組重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金的行為。工作人員告訴記者，對全市定點零售藥店的檢查，達到轄區定點零售藥店總數的50%。

　　對使用醫保基金較多的參保人員進行復查

　　市醫保局的工作人員告訴記者，此次專項檢查，對異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為進行復查。復查的內容主要為大額醫療費用票據和復查過高門診費用的真實性。

　　記者了解到，在復查大額醫療費用票據時，主要對2017年以來住院醫療費用超過5萬元(具體額度各地根據情況確定)的票據全面復查。結合智能監控數據，對5萬元以下票據抽樣復查;對反復輕癥住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前後病史、檢查、化驗資料的一致性。發現騙取、套取醫保基金的行為，可以向前追溯。市醫保局要求醫療機構需積極配合核實票據的真實性。

　　在復查過高門診費用的真實性中，重點對2017年以來年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況。統籌地區對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復查。

　　拒付和追回醫保基金百萬餘元

　　記者了解到，此次專項行動中，全市共查處存在各類違規違約問題的定點醫藥機構107家，其中，暫停醫保服務20家，終止醫保服務協議4家，拒付和追回醫保基金159.52萬元，要求32家定點醫藥機構限期整改，並對主要負責人進行約談。在查處的5名違規參保人員中，約談、暫停醫保卡結算業務、移交司法機關各1人，其他處理形式2人，追回騙取的醫保基金5.76萬元。

　　市醫保局工作人員說，大慶市將持續加大打擊力度，對查實的違法違規案例，將從嚴從重進行處理，切實規范定點機構醫療服務行為，同時，提倡社會全員監督，市民如發現疑似欺詐騙取醫保基金行為，可撥打電話：6378832進行舉報。