2023年1月1日起，《大慶市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》正式實施。此後職工醫保的門診費用可以報銷了，個人賬戶可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用。

　　職工醫保門診共濟保障制度

　　包括哪些內容

　　職工醫保個人賬戶如何改革

　　個人賬戶如何實現家庭共濟使用

　　記者采訪了大慶市醫療保障局

　　相關工作人員

　　01職工基本醫保門診共濟保障制度主要包括哪些內容

　　職工醫保門診共濟保障制度主要包括兩個方面的內容：

　　建立普通門診統籌，將普通門診費用納入職工醫保報銷范圍，減輕參保人員門診就醫負擔，發揮統籌基金的共濟作用；

　　改革個人賬戶計入方式，並可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用，提高個人賬戶的使用效率。

　　02職工基本醫保門診共濟保障制度適用哪些人群

　　適用於大慶市地方統籌范圍內職工醫保參保人員。

　　03職工普通門診統籌報銷標准是什麼

　　每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度。

　　普通門診費用年度累計起付標准為500元；

　　醫保政策范圍內，統籌基金年度最高支付限額為2000元；

　　統籌基金支付比例為：一級及以下基層醫療機構70%，二級醫療機構60%，三級醫療機構50%。退休人員按醫療機構級別相應提高5個百分點。

　　隨著基金收入的增加和可支橕能力的增強，逐步提高政策范圍內統籌基金支付限額和支付比例。

　　報銷金額=(報銷政策范圍內門診費用-起付標准)×報銷比例。

　　04職工普通門診統籌報銷范圍有哪些

　　參保人員在門診統籌定點醫療機構就診的門診醫療費用納入門診統籌報銷。

　　報銷范圍和基本醫療保險報銷范圍一致，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍，基本醫療保險報銷范圍外的不予報銷。

　　05職工醫保個人賬戶如何改革個人賬戶原有的錢會變少嗎

　　針對在職職工，從國家和省政策層面，均明確了單位繳納醫療保險費部分全部劃入統籌基金，個人醫保繳費基數的2%劃入個人賬戶。

　　退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為大慶市2022年基本養老金平均水平的2%，首次劃入額度為每人每月73元。

　　改革後參保人員個人賬戶現有的錢不會減少，仍歸個人使用。統籌基金與個人賬戶的結構更加優化。劃入個人賬戶的錢是減少了，但門診就醫的報銷額度、比例都提高了，總體來說，個人門診就醫負擔降低了。

　　06個人賬戶使用方面有哪些變化

　　一是擴大了享受人群范圍：擴大到職工本人及其配偶、父母、子女。

　　二是擴大了賬戶支付范圍：參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；參保人員本人及配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障范圍的支出。

　　07對慢性病或特殊疾病(治療)的職工醫保參保人員有哪些影響

　　職工醫保參保人員享受門診慢特病醫保政策保持不變。

　　治療門診慢特病發生的就醫購藥費用，先按門診慢特病政策支付，超過門診慢特病費用報銷限額以上的合規門診費用可按普通門診統籌政策支付。

　　治療其他疾病的費用按普通門診統籌政策直接支付。

　　總的來說，職工醫保門診慢特病患者的門診治療費用負擔減輕了。

　　08在異地能享受門診統籌待遇嗎

　　參保人員在異地就醫需辦理異地備案手續，即可在異地定點醫療機構享受普通門診統籌報銷待遇，起付標准和支付限額執行市內政策；

　　不分醫療機構級別，醫保基金支付比例為40%，且不能使用家庭成員個人賬戶共濟結算。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員和常住異地工作人員市域外普通門診治療發生的政策范圍內費用，執行市域內同級別醫療機構同比例待遇政策。

　　參保人員未辦理轉診手續在市域外普通門診治療發生的費用，不納入醫保基金支付范圍。