東北網3月2日電 作為醫療體制改革的重要環節，醫院管理制度改革一直備受關注。針對醫院改革的老矛盾、新問題，《瞭望》新聞周刊專訪了哈爾濱醫科大學衛生管理學院教授杜樂勛。
這位在1983年創建中國第一個衛生經濟學教研室的學者，曾擔任中國衛生經濟學會理事、衛生部政策與管理研究專家委員會委員、中國衛生總費用課題組負責人，是衛生圈內『敢講話』、『講得好』的人物。
隨著醫療費用的快速增加，醫療衛生目前是家庭消費中最重要的一項，所佔比例高達百分之十一點八，因此，城鄉居民家庭「因病致貧」的情況非常突出。圖為北京阜外醫院門診大廳內排隊掛號的患者。 中新社發 廖攀 攝
『還沒到討論醫改成敗的時候』
《瞭望》：近兩年，醫改討論十分熱烈。請你簡單總結學界達成了哪些有價值的共識，以及當前分歧集中在哪裡。杜樂勛：重要的共識包括，醫療改革的基本原則是政府主導和市場機制相結合；衛生部門出現的問題是公立醫院的公益性淡化；政府衛生投入不足，資源利用效率低；公共衛生服務和基本醫療是政府不可推卸的責任；我們應該借鑒國際經驗走中國特色的醫療改革道路等。
分歧包括，醫療改革永不言敗還是可以言敗；醫療改革失誤的原因是不是市場化；醫療改革的著力點應當如何選擇等。
《瞭望》：在全社會熱烈討論醫改的過程中，你認為各個利益主體的意見是否都有比較充分的表達？這對醫改新方案的出臺會產生怎樣影響？杜樂勛：我認為各個利益主體正在積極地表達他們的意見，這顯然會對醫療改革決定產生積極影響。
《瞭望》：醫改在過去很長的時間內由衛生部門主導，現在則強調多部門參與、協調。你如何看待這種變化？杜樂勛：首先，雖然《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》在1997年初就已經出臺，但由於涉及到的8個部委意見不統一，因此，直到2000年國務院體改辦等八部委纔制定出《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，要求同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革。由於各個部委之間很難協調，加之地方上沒有人主動報名當試點單位，應該說，直到現在，三項改革也仍然處於試點階段，沒有推開。我認為，三項改革纔是真正意義上的醫療衛生體制改革，所以還沒有到討論醫改成敗的時候。
其次，說到衛生部門主導的一些改革，比如對醫療服務機構的改革，包括上世紀80年代初的醫院經濟管理改革(即定額管理、結餘留用、考核發獎)、80年代中期的醫療收費價格的改革(即實行老項目老價格、新項目新價格的兩種收費價格)、80年代後期的『積極推行各種形式的醫院承包責任制』、以及90年代公共衛生機構實行補償性收費價格制度等，其正確性值得懷疑，有所失誤。因為現在的很多問題都是從那個時候開始的，比如醫院的經濟指標分解到個人，醫療服務機構公益性淡化等。當然，這些改革在當時就有不同意見，只是這些意見沒有佔到上風。
最後，我覺得，強調多部門參與和協調是完全必要的。一方面，改革改到體制和機制，就已經超越了衛生部門的權力范圍；另一方面，衛生改革肯定要改到衛生部門自己的頭上，那麼，要他發揮主導作用就會很困難，推一推他纔動一動，瞻前顧後、顧慮重重，說的多，做的少，批評挑剔多、鼓勵幫助少，甚至改革措施都難以走出衛生部的大樓。
當然，如果僅僅依靠各個部委之間協調，恐怕醫改新方案也很難出臺。我看需要由國務院常務辦公會議來討論、需要中央領導同志拍板。
不能既辦醫院又管醫院 《瞭望》：公立醫院管理制度改革的地位、位置如何？
杜樂勛：公立醫院管理制度的建設十分重要。它最主要的問題是由政府什麼部門主導。衛生部如果承擔醫院的全行業監管，它就難以同時承擔主辦公立醫院的責任。這就是一直在說的管辦分離問題。如果衛生部既辦公立醫院，又管公立醫院，那很可能就成了公立醫院的保護傘。所以，衛生部承擔醫院的全行業監管是大勢所趨，人心所向。目前，上海市和無錫市都有試點，成立醫院管理中心，上海市的醫院管理中心歸上海市國資委管理，無錫市則直接由市政府領導。
《瞭望》：你是否同意我國公立醫院的改革是參照國企改革進行的？我們該如何設置對公立醫院的管理目標？杜樂勛：我國公立醫院的改革需要借鑒參考國企改革的方法進行，但不能照抄照搬，需要在貫徹公益性原則的基礎上，貫徹有限責任原則和扁平化管理原則。因此，同樣需要明晰產權，把公有和私有的原始產權明晰為國家出資人產權和醫院法人產權，建立現代治理結構。
《瞭望》：當前，我國醫療費用正在快速攀昇，醫療服務機構能否主動控制費用？這是不是公立醫療機構運行機制轉變的關鍵？杜樂勛：當然。公立醫療服務機構的運行機制，從費用擴張型轉變到費用控制型，是非常重要的。
《瞭望》：公立醫療服務機構怎樣纔能實現這種轉變？杜樂勛：將醫療服務收費從後付制改變為預付制。客觀地說，我國政府實行的是醫療收費制度，而大多數市場經濟國家實行的是醫療付費制度。收費制度的管理以多收為優秀；付費制度的管理則以少付為優秀。因此，也可以說我國公立醫院以費用擴張為管理目標，而國外公立醫院以費用控制為管理目標。我們也可以說，收費價格制度的運行機制必然淡化公益性，而付費制度的運行機制必然強化公益性；收費價格制度的運行必然歡迎後付制，而付費價格制度的運行必然歡迎預付制。
大型公立醫院為何要做兩本賬 《瞭望》：公立醫院是否需要講效率？如何纔能做到有效率？
杜樂勛：公立醫院當然需要講效率，不僅要講究技術效率，特別要講究經濟效率。公立醫院的效率有微觀技術效率和宏觀經濟效率之分。微觀技術效率就是醫院投入資源的成本效率，宏觀經濟效率就是醫療資源配置效率，即醫療資源的帕累托最優。
帕累托最優就是醫療資源利用的滿意度最大，讓大家都滿意的福利經濟學目標。這在現實中可能達不到，因此需要政府發揮作用，通過轉移支付，將滿意度大的富裕人群的資源，通過財政手段轉移支付給經濟困難群體，以達到社會滿意度最大的狀態。換言之，政府應該少一點錦上添花，多一點雪中送炭。這也是我理解中的和諧社會狀態。
《瞭望》：你是否認同公立醫院正在高成本運行的說法？能否簡要分析可能有哪些因素導致這種觀點出現？杜樂勛：我同意公立醫院正在高成本運行的說法。因為我國公立醫院項目收費價格的制定，依據的是醫院的平均成本，而不是邊際成本，而平均成本定價鼓勵壟斷，邊際成本定價鼓勵競爭。所以，平均成本定價符合公立醫院和衛生部門的利益，客觀上起到鼓勵壟斷保護落後的作用。加上過度醫療和醫師誘導消費，所以必然是高成本運行，導致病人負擔加重，資源嚴重浪費。
《瞭望》：衛生部部長高強多次強調對醫療服務機構的合理補償，但也有人認為公立醫院的運營成本根本就是一筆糊涂賬。你是否同意這種觀點？在這種情況下，需要做哪些工作纔能真正實現合理補償？杜樂勛：公立醫院的運營成本賬目的確是一本糊涂賬。
我國公立醫院的會計制度是財政部和衛生部協商制定的，充滿了討價還價的痕跡。衛生部門早在上世紀80年代就建議把醫院會計制度改為成本核算制度，但財政部門堅決不同意。於是討價還價達成了現在這個不倫不類的醫院會計制度。比如，財政部搞的事業單位會計制度是不提折舊的，醫院就沒有折舊科目。但也不能說一點折舊不提，於是就有了發展基金、修購費用這兩個科目。因此，醫院既有折舊，又沒折舊，還有這樣一個衛生部爭取下來的修購費用。
其實，現在我國許多大型公立醫院紛紛采取兩本賬，一本賬按照醫院會計制度執行，這是供財政部門、審計部門、衛生部門、物價部門檢查使用的；另外還有一本賬是按照成本核算原則設置補充科目核算的，這供內部參考使用，是絕密文件，它只有計賬憑證，沒有原始憑證，只有核算意義，沒有法律地位。
至於如何真正實現合理補償，真是一言難盡。簡單說，第一，要鼓勵競爭，特別是單病種付費的競爭，把醫療成本控制變成醫院提高核心競爭力的手段，運用臨床路徑法鼓勵醫院成本控制和質量控制，來打破公立醫院在收費水平上的壟斷地位；第二，需要在法定會計制度的賬外進行成本核算；第三，采用實行單病種付費辦法的醫院經過成本控制後的先進邊際成本來制定醫療付費制度。
《瞭望》：醫院成本核算的困難在哪裡？杜樂勛：在法律制度。技術上沒有什麼困難。現在很多公司都在做這個事，核算得也比較合適。如果你不算，可能醫院賠本了你也不知道。當然，關於人力資本怎樣定價、設備器材等怎樣折舊，還沒有一個統一的意見，但這個不統一就是還沒有統一，是大家不好拿出來統一。這恰恰說明障礙出自法律制度。因為會計問題是法律問題，弄不好是要犯法的。所以一些醫院搞的這些賬外核算，沒有法律意義，只是自己明白就行了。
不過，這個問題也很好解決，只要醫院歸到國資委管理就成了。據我所知，大慶石油公司總醫院，它的成本核算就可以按照企業會計制度去做，因為可以不必執行財政部公立醫院會計制度。
《瞭望》：醫院的運營成本需要向社會公開嗎？杜樂勛：為了保護醫院的競爭地位，醫院的運營成本只能對審計部門和物價部門公開，如果需要可以自願地對合作伙伴和並購伙伴公開，也可以對上市的證券公司公開、對證監會公開。
期待健康成熟的醫改方案 《瞭望》：你如何看待宿遷醫改？
杜樂勛：我佩服宿遷人的勇敢精明。他們大踏步地甩掉了計劃經濟體制遺留下來的污泥濁水，引進了大量社會資本，發了大財；同時，吸引了大量優秀人纔，也淘汰了大批不具備醫務人員注冊水平的人員。
不要以為社會資本都是私有制。收購宿遷市立醫院的金陵藥業是上市國有混合所有制公司。它原來是南京部隊辦的制藥企業，國有資本控股90%。
宿遷醫改的缺點是不夠和諧。比如，得罪了許多下崗的醫務人員，這些醫務人員如果不能再就業，你宿遷的改革再好，他們也要罵你，因為你砸了他們的鐵飯碗。此外，還得罪了上級衛生部門，甚至包括衛生部。過去鄉鄉都有公立衛生院，衛生部門要布置工作可以不花一分錢，下去搞調查也會受到熱烈歡迎，好吃好住好招待；現在則是民辦醫院，沒有招待費，布置工作也歡迎，不過你要拿項目經費。
《瞭望》：有人認為，美國模式因為『看病貴』，順理成章遭到摒棄，但英國模式產生的『看病難』，似乎卻沒有受到足夠的重視，你怎麼看待這些現象？杜樂勛：我個人倒是贊成美國模式。我們實際上缺乏對經濟困難人群的醫療救助。那麼在美國，對經濟困難人群政府仍然提供免費的基本醫療服務。我覺得，我們不要把哪個國家的制度看得都好，也不要認為美國就不好。在有雄厚財力的基礎上，如果我們的老百姓小傷小病能得到基本醫療，大病可以到民政部門申請醫療救助，我覺得就可以了。不管怎麼說，我們應該承認，醫療技術的進步還是超過了人們的經濟承受能力，超過了政府的承受能力。這是全世界政府都面臨的難題。
《瞭望》：一個健康成熟的醫改方案應當具備哪些特征？杜樂勛：一個健康成熟的醫改方案應當考慮部門利益，同時需要超脫部門利益，服從全國人民的最大利益；它應當借鑒參考國際經驗，但一定要從中國國情出發；它必須堅持政府主導和市場機制相結合的原則；此外，它還必須在參考借鑒企業改革經驗的同時，遵循和適應我國行政體制改革和事業體制改革的要求。
