東北網12月13日電 隨著人們生活方式的改變，越來越多的人在不同的城市有了自己的家。可是，他們的醫保關系卻很難邁出原來的『地界』，醫保卡變成了用不出去的『地方糧票』。是什麼原因造成了異地醫保報銷難?實現全國醫保聯網究竟『卡』在哪裡?

　　記者郭俊峰攝

　　哈爾濱市醫療保險管理中心的大廳內，前來諮詢異地就醫報銷事宜的市民絡繹不絕。本報記者蘇強攝

　　年末了，李先生退休在外地的母親郵回了許多醫藥費票據讓他幫著報銷。12月5日上午，李先生專程請了假，又約好了母親單位的工作人員一起去哈爾濱市醫療保險管理中心的大廳辦理報銷手續。然而，只因為缺少一樣資料，李先生這一上午就白跑了一趟，這令他懊惱不已。

　　異地就醫報銷——一個漫長而艱辛的過程

　　呂小菲拎著一袋足有3斤重的材料排在李先生的後面，她要為遠在北京的父母報銷整整一年的醫藥費。她對記者說，看到李先生剛纔的情景她心裡也有些緊張，因為在她前面的好幾個人拿的材料都不全，都被那個穿深藍色工作制服的人給退回來了。不過好在呂小菲父母郵回來的資料比較齊全，工作人員在檢查了那疊半尺厚的材料後沒有拒收，而是告訴她三周後拿著相關證明來取醫藥費。

　　哈爾濱市醫療保險管理中心的張帆告訴記者，這幾年辦異地居住就醫手續的人逐年增加，其中退休人員佔多數，只有少數人是因為工作原因而移出哈市的。每年這部分人員因老年病、慢性病而發生的醫療費用都特別多，我們的工作量也很大。另一位工作人員楊麗貞告訴記者，十幾萬的醫藥費票子往電腦裡錄入就得一周，藥品的商品名、化學名看了就讓人頭疼，有時我們還要從各個醫院中借人來幫我們錄入這些醫藥費票子。張帆接著說，我們工作費時費力，參保人員也很不方便。有的人是知青，回到家鄉後，哈爾濱這邊也沒有親人，只能委托朋友幫著報銷。還有的人單位已經破產或是解體了，辦理異地就醫的報銷也很困難。

　　為了緩解異地就醫報銷難的問題，哈爾濱市醫療保險管理中心在2006年年末推出一項便民新舉措，將已辦理異地居住就醫手續的退休人員醫保卡中的錢轉賬到存折上，這樣這些參保人可以使用該賬戶的資金在居住地購買藥品，或者支付在普通門診治療時發生的醫療費用。

　　但這項便民措施也遭遇了新問題。王先生說，原來在異地發生的醫療費用必須要郵回來纔能報銷，有時發生的醫療費用也不知可不可以報銷，挺不方便的。後來聽說可以辦一個存折，將醫保卡中的錢轉到存折中，遠在深圳的老人聽到這個信息欣喜不已，催他快快辦理此事。王先生去年就為老人辦了這個存折，可是直到現在存折裡也沒有一分錢。他到醫保大廳諮詢，得到的答復是要等，說是要等到年底，可現在已經是年底了。不能用醫保卡裡的錢買藥，老人在外地也很著急。

　　對於這個問題哈爾濱市醫療保險管理中心的楊麗貞解釋說，這種存折是哈爾濱市醫療保險管理中心與郵政儲蓄聯合辦理的業務，市醫保中心每年往存折上劃款一次，所以劃款之前參保人員就有可能在存折上看不到錢。從2008年開始我們將嘗試按季度劃撥款項，但是這樣一來，存折上每筆到賬的款項都不是很大。

　　異地就醫，不僅報銷過程繁瑣，而且辦理異地居住就醫手續的條件也很苛刻。《哈爾濱市醫療保險管理中心關於異地就醫管理的實施辦法》中規定：『異地居住人員返回哈市居住後，應及時辦理原登記注銷手續，注銷後不可以再次辦理異地居住就醫手續，發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。』並且『以個人身份參加醫療保險的國家法定退休年齡前的參保人員及城鎮居民中一次性繳費的參保人員，不能辦理異地居住就醫手續。』

　　來為單位退休職工撤消異地居住就醫手續的張敏樓上樓下跑得一頭大汗。她告訴記者，這名老職工的女兒在青島，老職工為了幫女兒帶孩子就在醫保中心辦理了異地安置手續。可是現在這名老職工要回哈市住了，就得取消她之前辦理的異地安置手續，但是她的這個醫保關系再也不能動了，這意味著以後她如果再想和女兒一家同住的話，在青島看病的費用就不能像以前一樣報銷了。

　　據記者了解，雖然全國各地醫保政策有一定的差異，但許多地方的醫保政策都規定異地安置只允許辦理一次。楊麗貞解釋說，之所以這樣規定就是為了便於管理。有一些人不想在哈爾濱看病了，就隨便在北京或是在上海辦上一個暫住證去當地看病了。為了避免這種人員的隨意流動纔會有這樣的規定。異地居住、異地急診、市外轉診這三種情況下在異地發生的醫療費都要由患者墊付，治療結束後，由患者或單位工作人員攜帶相關材料到哈爾濱市醫療保險管理中心報銷。也就是說，這些參保人員在異地就診時就是普通的自費患者。而這種情況，醫保中心很難對患者進行監督和管理。

　　楊麗貞舉了幾個方面的例子，現在醫保卡上都有參保人員的照片，使用醫保卡在本地就醫時就可以避免冒名頂替的情況。但是參保人員在異地就醫時是自費，根本就不需要出示任何相關證明，所以就很容易出現問題。前幾天，報紙上就登了一則這方面的新聞，說的是有一個患白血病的人使用哥哥的醫保關系在異地就醫花去了幾十萬的醫藥費。醫保中心與所有當地的定點醫院都進行了微機聯網，出現有問題的票據隨時可以核對。可是異地的醫藥費票子就很難核對了，醫保中心經常會在報銷單據中發現假票子。

　　雖然異地就醫報銷存在著諸多限制和難題，但是楊麗貞說好在目前需要進行異地就醫的人群還是少數。張帆告訴記者，截至今年11月末，只有6975人辦理了異地安置手續，而這部分人群在整個哈爾濱市直醫保的參保人數中所佔的比例還不到1%。

　　要不要辦異地居住就醫手續——一個兩難的選擇

　　但我們不能忽視的是，許多有異地就醫需要的人並沒有辦理異地居住就醫手續，而是在辦與不辦之間徘徊著，有異地就醫需要的人所佔的比例要遠遠超過這個1%。徘徊的原因就是因為目前的政策讓他們左右為難。

　　柳霞就是其中之一。柳霞的兒子在北京畢了業、工作了、紮根了。柳霞和丈夫退休後在北京買了房子，一家三口終於又團聚了。然而這時，不幸的事發生了，柳霞的丈夫得了肺癌。於是柳霞開始考慮，要不要將丈夫和自己的醫保辦到北京來。辦到北京來，這邊大醫院多，醫療水平也高，手術費用的結算也很透明。如果不辦異地居住就醫手續，丈夫的病一旦需要到北京來治療，那就屬於市外轉診，住院醫療費的起付標准和自付比例都要提高30%。但是辦了異地居住就醫手續也會遇到許多麻煩，首先醫藥費的報銷就是個麻煩事，北京的醫保用藥目錄比較寬，哈爾濱的醫保用藥目錄就相對較窄。很多北京醫生認為是醫保藥的藥品回到哈爾濱根本報銷不了。另外，柳霞在報紙上看到的一則報道也給她平添了新的隱懮。報道上說：『黑龍江省齊齊哈爾市的張秋梅老人去年10月辦了異地醫保(辦到哈爾濱)。張秋梅回齊齊哈爾探親時到醫院就診，發現醫保卡已被鎖定，只能交現金。張秋梅後來又到哈市定點醫院諮詢纔獲知，在哈市看病也需現金墊付，再回當地報銷。』由此看來，一旦辦理了異地居住就醫手續，除非是急診和轉診，否則柳霞在哈爾濱看病就不能報銷了。柳霞在哈爾濱還有一個老母親需要她時不時回來照顧一下，並且此次丈夫患病也讓她發覺北京的診療費還是要比哈爾濱高，而所有這一切也是她在要不要辦異地居住就醫手續問題上猶豫的原因。

　　李絹在南方買了一處房子，與退休的丈夫一起過上了候鳥式的生活，夏天在哈爾濱避暑，冬天到南方小城去享受溫暖濕潤的空氣。兩個城市每年各要生活一半的時間，醫保關系該怎麼辦，對於她和丈夫來說也是一個難題。這幾年來，她和丈夫每年回去都要拿醫保卡買上一大堆藥，背到南方去。然而今年李絹在南方被燙傷了，因為燙傷面積較大，醫生讓她入院治療。按照《哈爾濱市醫療保險管理中心關於異地就醫管理的實施辦法》的規定，李絹沒有辦理異地居住就醫手續，她這種情況只能屬於異地急診，入院期間發生的醫療費用可以報銷，但要提高30%的起付標准和個人自付比例。李絹和丈夫算了又算，根本報銷不了多少錢，最後還是把心一橫，決定按著醫生開的藥方，自己回家治療。

　　除了兩地居住之外，還有一些老人每年要在三個不同的城市生活。退休的大學教師周雪珊就是如此，每年她有一段時間要呆在哈爾濱自己的家中，一段時間去廈門的兒子家幫著看孫子，一段時間到深圳的女兒家照顧外孫女。人的年歲大了，就難免有些慢性病、老年病，但這些又算不得急癥，每次周雪珊夫婦倆要想打個靜點、動個小手術都要拖拖拉拉地回到哈爾濱纔去就醫。劉大媽的情況，似乎比周雪珊還要復雜。她和老伴的房子在加格達奇，他們有三個兒女，大女兒在哈爾濱，小女兒在濟南，兒子在紹興。老兩口放心不下這仨孩子，一年到頭，四地奔波。劉大媽說，她和老伴都沒辦異地醫保，因為也沒法辦，不知辦到哪裡纔合適。她每年的醫藥費只能報銷掉很少的一部分，有時她甚至覺得她跟老伴根本沒享受到醫保給百姓帶來的實惠。而像周雪珊和劉大媽這樣的情況，即使辦理了異地居住就醫手續也難以解決問題。因為按照目前的醫保政策來看，除非是急診和轉診這兩種極特殊情況之外，醫保經辦部門只能對參保人員在一個地域內所發生的醫藥費進行報銷。從長遠來看，異地居住就醫手續也將難以滿足參保人員的就醫需求。

　　醫保卡變成全國通——一個遙遠而切近的目標

　　參保人員異地就醫問題是醫保經辦部門都會遇到的一個難題。黑龍江省社會醫療保險局局長張楊深入剖析了造成這一難題的原因。他說，需要異地就醫的人群年齡普遍較大，離退休人員多，就醫的不確定因素也比較多，有的人群可能會在3個以上的不同地區做長期的逗留，這樣一來他就有可能在多個地方發生醫療費用。並且異地就醫受到的外界影響也比較多，比如氣候因素、疾病因素等等。現在有許多老年人都在過著像候鳥一樣的生活，夏天在北方，冬天在南方。還有的人群因為疾病的原因也不得不來回改變居住的地點，比如哮喘病人就是這樣，天氣一冷就會咳嗽不止，也不得不去南方過冬。這些人群不是就醫難，而是就醫費用管理難。

　　其實，無論省直醫保也好，市直醫保也好，在這方面面臨的問題是一樣的。而造成這種局面的癥結恰恰是幾個『不一樣』。首先，各地就醫條件不一樣，北京、上海等大城市的醫療水平要明顯高於中小城市。如果不在醫保上加以控制的話，勢必會造成北京、上海等大城市病患量激增的情勢。其次，各地的醫療收費標准也不一樣。楊麗貞說，在北京做彩超要150元，在哈爾濱做一個彩超只需130元。這在報銷時就很難處理，目前我們的辦法是患者在北京做彩超多出的那20元，由患者自己負擔。因為患者既然是在哈爾濱交的保費，報銷標准就得按照哈爾濱的醫療收費標准。第三，醫保的用藥目錄各地也不一樣。據張楊介紹，國家勞動保障部制定了一套醫保用藥目錄，用藥目錄分為甲類和乙類。甲類目錄各地都是一樣的，但國家允許各地根據區域發病率的情況對乙類藥進行了一些調整。這樣就導致了各地在醫保用藥目錄上也存在了差異。第四，目前我國的城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險都是以市縣為統籌地區的，每個統籌地區的政策也不盡相同。張楊說，這樣一來每個統籌地區也很難跨越自己的統籌范圍與其它地區進行銜接和操作，而這種體制就是根據財政的撥款體制制定的。各地的醫保繳費比例不同是因為，各地都是按照自己的人均可支配收入來確定繳費比例的。張楊無奈地說，這幾個不一樣就增加了異地就醫報銷的復雜性，其實這類問題我們也曾在不同的會議上反映過多次。

　　張楊認為，要讓醫保卡變為『全國通』，就必須做好幾個統一。首先，全國必須統一一個醫療統籌層次、統一一個醫保標准、統一一個管理模式、統一操作辦理。其次，全國要建立一個由國家出資的醫保管理系統，醫保管理單位要與定點醫院和藥店聯網，醫保管理單位之間也要聯網，大家要相互確認、互相結算。這些問題理論上可以解決，只不過真正做起來還需要假以時日。

　　國外醫保不存在本地與異地之分——一塊可以攻玉的它山之石

　　但在有些國家異地就醫報銷的問題卻已不再是問題。據居住在日本的陶陶介紹，日本有一個國民健康險。這個險種倒是頗具日本特色，因為日本的全職家庭主婦比較多，所以日本將全職家庭主婦的醫保關系和家中兒童的醫保關系都掛在家中的戶主也就是勞工的名下。如果勞工可以有70%的報銷比例，那主婦和孩子也可以享受70%的報銷比例。所以，日本不像中國還有城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險之分。日本的醫保也沒有異地和本地之分，因為日本全國各地的醫療消費標准都是一樣的。但是這個國民健康險的報銷比例有時會根據當地的財政情況有所變化，簡單說就是有錢的地方保險費便宜，優惠政策多；窮的地方保險費貴，優惠政策更苛刻。比如我們住的築波市，兒童3歲以內醫藥費全免；而財政上更為富有的市，6歲之內都是免除診療費和藥費的。這樣，財政狀況不同的地區也可以進行一些調劑。不過，日本的醫保將醫療和保健分得很清，比方說生小孩他們認為不是病，就不能報銷。還有治蛀牙可以報，但要是檢查為什麼總得蛀牙，就屬於保健范疇，不能報銷。

　　這種做法會不會令大家都蜂擁到東京的大醫院去看病呢？曾經在日本做過博士課題研究的張醫生告訴記者，絕不至於出現這種情況，因為日本的醫療水平發展得很均衡。日本的醫生實行流動制，不管是剛畢業的小大夫還是相當出名的大醫生都要每一年至兩年換一家醫院工作，這已經在日本形成了慣例。即使你去一家小縣城的醫院就診，也可能會碰到曾經在東京就職的知名醫生。醫生的報酬是年薪制，薪水與他們的工作量無關，所以即使醫生被從大城市調到鄉村去，也不會有怨言，因為這可能意味著他的工作量被減少了。在日本，看病是需要預約的，所以日本的醫院一般不大會出現人滿為患的現象。日本在掛號費上，也沒專家門診和普通門診之分。比方說，你掛的號是眼科，眼科的教授就會將來掛號的患者分給幾個醫生來診查。如果這幾個醫生都無法確診的話，纔會找教授去會診。並且，日本大醫院的初診費也會比小醫院貴一些，這幾種辦法都從一定程度上遏制了人們看小病進大醫院的現象。

　　日本的這種國民健康險報銷起來也是很快捷和方便的。張醫生說，在日本不管你是不是本國人，只要你入境，就可以獲得一份國民健康險。這個國民健康險，不管你是需要吃藥、打針還是手術，你都可以報銷70%，也就是說你只需要拿醫藥費的30%就可以了。患者在醫院就診結賬時，所有的費用可以直接打七折。如果患者所在的公司又為他買了一份保險的話，那麼患者本人只需要掏10%的費用就可以了。這種辦法解決了許多報銷中間環節的麻煩，並且也令報銷的醫療費用看起來既清晰又透明。

　　延伸閱讀

　　加拿大：申請當地的健康保險卡

　　加拿大實行全民免費醫療體制。政府直接舉辦醫療保險事業，老百姓納稅，政府收稅後撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費服務。加拿大公民和移民可以在任何一個地區，去任何一個醫院治療。在加拿大，可以在異地看病，居民如果從一個省遷往另一個省，申請當地的健康保險卡就可以了，無需回到原住處。

　　美國：由醫療保險組織指定醫院

　　美國是所有發達國家中惟一沒有實行全民醫保的國家。和美國經濟制度一樣，美國的醫療體制也是以高度市場化為主要特征。投保人生病，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程序找指定的醫療服務提供者治病時，可享受優惠。一般首先要看由保險公司指定的家庭醫生(即全科醫生)，如果家庭醫生不能治療，纔會將病人轉診到與保險公司相關聯的醫院。

　　小貼士

　　異地就醫

　　醫療費用結算流程

　　《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險》的參保人員要由本人或代辦人攜帶醫療專用結算票據、診斷證明、加蓋醫院公章的醫療費用清單(含具體費用項目、數量、單價)和病歷復印件(病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫囑單、出院小結)。除以上材料外，轉診患者須提供《異地轉診申請表》或轉院證明，急診患者須提供急診證明，到醫療保險管理中心送交報銷材料。經工作人員審核後，將《醫療費報銷審核憑證》交予本人或代辦人，費用結算後，本人或代辦人持《醫療費報銷審核憑證》和身份證原件到市醫療保險管理中心領取《醫療費支付憑證》，憑《醫療費支付憑證》到財務部門領取所報銷醫療費用。

　　《哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險》的參保人員報銷時需攜帶醫療報銷票據、費用明細(含具體診療項目、藥品費用、數量和單價)、病歷復印件(包括病歷首頁、病程記錄或出院小結，並加蓋醫院住院專用章)、本人醫療保險證原件及復印件。異地居住人員需攜帶《哈爾濱市職工基本醫療異地定點醫療機構申請表》、異地急診人員需攜帶單位介紹信或本人申請及急診診斷證明、異地轉診人員需攜帶《哈爾濱市基本醫療保險市內非定點醫療機構(急診)、異地轉診審批表》。參保人員異地發生的住院醫療費，由工作人員根據患者的病歷記載，按照異地治療的有關規定進行初審，報科長復核，並提出初步意見，經財務審計確認，報主管領導批准後，按照哈爾濱市醫療保險有關規定報銷。