東北網4月22日訊 在近三年醫改五項重點任務中，只有公立醫院改革被定位為『試點』。這是因為，在我國，看病就醫的供求矛盾主要集中在大醫院，但因涉及制度安排，又需大量資金，改革的路徑還在探索，因此只能是試點推進。改革怎麼改？衛生部部長陳竺說出了10個字——『堅持公益性，調動積極性』。
4月6日公布的《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，國家鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。同時，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局。
新醫改方案公布後，不少業內人士坦言，與基本醫療保障、公共衛生均等化等方面給出的諸多利好相比，公立醫院逐步取消藥品加成後，醫院形成的虧空怎麼補，在認識上還比較模糊。公立醫院的改革，要在『突破以藥養醫體制的束縛』、『確保醫護人員合法權益和積極性』、『合理配置醫療衛生資源』三個方面取得突破，卻又集各種矛盾和問題於一身，因此成了這次醫改最艱難的一環。
今天，黑龍江日報記者采訪了省內幾家公立醫院管理者，一起討論公立醫院改革與發展問題——
難點一：管辦分開怎樣施行
關鍵是給百姓帶來實惠
日前，一項關於醫改話題的網絡調查，題目是『關於醫改，你最關心什麼問題？』公布結果顯示，約37%的受訪者選擇了『看病太貴，何時能降』；其次是『醫院服務水平的提高』，佔到受訪人數的22%。而這兩個問題都無疑和醫院有關，特別是佔總數80%以上的公立醫院。
65歲的李大娘多年患有慢性病，每年都要到醫院住院點滴幾次，一年算下來費用為幾千元，雖然有醫保但負擔也不小。近一段時間她特別關注新聞關於醫改的內容，她對記者講，最希望公立醫院進行改革，把她看病的費用降下來。14日上午8時，在哈醫大二院門診，記者看到了長長的掛號隊伍一直排到了門口。來自青岡的農民王慶財告訴記者，他在這排隊已經一個多小時了，這趟給老母親看病算上僱車、住店、吃飯，少說也得5000元錢，真有點承受不起了。這醫院真得改改了，讓我們老百姓看病痛快點，錢少花點。
哈爾濱市政協教科文衛委員會委員梁夢楊說，由於絕大多數醫療行為是由公立醫院完成，所以全社會對公立醫院的改革也最為關注。之前發生在我省『天價藥費』事件，在網上發布後，每天的點擊率超過萬次，就說明了百姓對看病貴的關注程度。任何改革的成功與否，關鍵是要看其收到的實際效果，能否給百姓帶來實惠。
新醫改的關鍵在於政事分開、管辦分開，這也是公立醫院改革的基礎。
據我省衛生行業主管部門，省衛生廳的同志介紹，目前，我省二級以上公立醫院，承擔全社會80%以上的醫療服務。黑龍江省是一個經濟欠發達的地區，從全國平均的投入來講，政府的投入低於整個醫療衛生投入的5%。新醫改方案提出要加大政府投入，但投入部分能否補齊醫院因取消藥品加價帶來的收入損失，還不確定。所以說能否探索公立醫院改革中所必要的相應管理、監督、分配和激勵機制，公立醫院改革在體現公益性的同時，充分調動我省25萬醫療從業人員的積極性，關系到醫改的成敗。
目前，管理部門正在專注研究醫改方案的同時，相關人員已經開始赴全省各地調研，目的就是摸准情況，為公立醫院改革試點做必要准備。
作為目前的管理部門和公立醫院，屬於『父子』關系，管理部門辦公立醫院，同時還是醫院的管理者、監督者。公立醫療衛生機構處於事業單位的行政化舊體制中，在運行上又處在商業化狀態。行政化與商業化的組合，扭曲了公立醫療機構的行為，致使它們一方面社會公益性淡化，另一方面又缺乏正常發展壯大的空間。
據衛生廳醫政處同志介紹，目前上海等地已經開始試行公立醫療機構要與行政部門脫離行政隸屬關系，建立和健全其法人治理結構的操作模式，已經收到一定效果。
哈爾濱市政協教科文衛委員會委員梁夢楊建議，在市或縣一級增設『醫院管理局』或『醫院管理中心』，使之獨立於衛生行政部門，獨立行使職權，負責區域內公立醫院的醫療服務管理、資產管理、績效考核和改革工作，而衛生部門則負責制定規劃、依法監管、行業准入、公共衛生等管理。
難點二：補償能否到位
突破以藥養醫體制的束縛
公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫院自籌。面對經費不足及生存與發展的壓力，『以藥養醫』成為公立醫院的不二選擇。一位醫生說，『外科醫生拿紅包，內科醫生靠開藥』幾乎成了公立醫院普遍存在的現象。公立醫院的改革，『以藥養醫』體制是第一個要攻克的堡壘。
據了解，目前我省公立醫院藥品銷售收入基本佔到整個收入的40~50%，甚至更高。醫藥分開後，醫院收入變成政府補償和診療收費兩大塊，這兩塊的增加能否補上因藥品銷售零收入帶來的缺口，是許多公立醫院管理者最為擔懮的。
記者通過調查了解到，取消藥品加成政策，從試點情況來看，在醫院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫院負責人都認為這一措施『操作起來有點難』。相當一部分醫務工作者認為，即使藥品零加成，也很難保證解決『大處方』的問題，難以遏制患者藥費的上昇。醫院方面則普遍擔心，取消加成之後，如果政府不予加大投入或提高醫療服務價格，醫院就會連生存都成問題。
王學軍，省中醫研究院院長。他介紹，現在醫院每年藥品銷售收入近2000萬元，而即便今後醫療收費增加，按現在門診量計算，每年也不過給醫院增收一二百萬元。這其中的收入差額可以說是個天文數字。他認為，政府很難靠增加投入來補上。但是作為我省最大的中醫龍頭醫院，生存問題就會擺在面前。所以說，公立醫院改革應該在《意見》的基礎上，結合本地實際，具體制定改革措施。
於憲龍，東寧縣人民醫院院長。『看病難、看病貴』具體體現在醫院，但根源並不完全在醫院，在於流通環節的體制和政府投入的不足。他介紹，以他們醫院為例，近十年來，每年政府投入不足總支出的8%，屬嚴重不足。目前醫院改建舊樓危房政府沒有錢投入，靠的是貸款，本身壓力就很大，如果再砍掉醫院每年100多萬元的藥品收入，醫院真的要面臨生存問題。他講目前他還沒有想出有效解決收入缺口的辦法。
難點三：逐利慣性侵消公益性
合理配置醫療衛生資源
由於財政撥款不足，大多數公立醫院徒有『公立』的外殼，爭相創收，有的甚至將創收指標層層分解到每位醫生。創收的衝動使得公立醫院競相拉患者，展開無序競爭。『有些醫院因為患者不足，對來就醫的病人開大處方，或是延長住院時間。』一位外科醫生向記者透露。
公立醫院間的無序競爭，加劇了醫療資源配置的不合理。處在金字塔塔尖的大醫院吃不了，眾多基層醫院卻吃不飽。大醫院不斷地圈地蓋樓，擴張規模，大小通吃，小醫院卻在苦苦掙紮，嗷嗷待哺。據了解，目前公立醫院幾乎無一例外，在經營中把追求利潤放在了首位，多年來已形成慣性。而逐利慣性和公益性本身就是一對矛盾，公立醫院改革能否消除逐利慣性，而充分體現公益性，是難點之一。
哈爾濱醫大五院院長張鐵輝介紹，隨著醫院門診量的增加，服務人群增加，無一例外醫院收入也會相應增加。這也是十多年來醫院追求的共同發展模式，而且這種逐利慣性在醫院已經根深蒂固。公立醫院改革，取消一大部分藥品銷售收入，如果政府投入補償不足，即便制定一系列較為合理的管理、監督、激勵機制，約束醫生診療行為，調動服務熱情，體現公益性，也很難做到，而且可能出現多年形成的逐利慣性侵消醫院的公益性。
顧長虹，牡丹江紅旗醫院院長。她說，如果不徹底解決醫院逐利慣性問題，醫院、醫生作為診療行為的實施者，將可能出現取消了『大處方』，又多了『大檢查』，百姓『看病貴』問題得不到有效解決。
難點四：勞動價值得到體現
確保醫護人員合法權益和積極性
醫生作為一個高風險、高強度的職業，在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前我國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。
據衛生部陳竺部長指出，目前我國醫生收入的確較低，技術服務的勞動價值沒有得到合理體現，要在適當時候考慮適當進行調整。他表示，在今後3年的試點工作中，對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動醫務人員工作積極性。醫改的宗旨就是體現公益性，調動積極性。可以說，沒有醫護人員的積極性，就不可能充分體現公益性。公立醫院改革，在醫院收入可能減少的前提下，既要調動醫生的積極性，又要體現公益性，也是難點之一。
有一個不爭的事實，就是我們現在許多醫護人員，特別是一些三甲醫院的醫護人員，每天都超負荷工作。而這其中的部分原因就是利益驅動。
公立醫院改革不僅要觸動醫院的管理體制、經營模式，還可能要觸動醫護人員的利益，技術服務的勞動價值如何得到合理體現。
省中醫研究院院長王學軍介紹，目前，他們醫院的一些醫生工資水平多在2000元左右，取消了銷售藥品提成，他們的心裡能否接受是個問題。目前醫改方案中雖然提倡醫生多點執業，目的就是給醫生增加收入空間。但實際操作起來很難，原因涉及醫院管理、醫療安全等一系列問題。如果公立醫院改革，直接導致醫生收入較大幅度下降，其積極性勢必會受到影響。所以說調動醫生積極性應該是改革首先要考慮的問題。
中醫藥大學附屬第一醫院院長郭魯義介紹，中醫院由於檢查費用較低，藥品銷售收入佔比重較大，如果公立醫院改革，政府補償不到位，醫院壓力將會非常大，醫護人員的積極性就很難用制度保證。
