近日，記者從黑龍江省醫保局獲悉，省醫療保障局2021年第三期曝光典型案例13例。

　　一、哈爾濱百姓口腔門診部將不屬於醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算案

　　經哈爾濱市醫療保障局調查檢查，哈爾濱百姓口腔門診部在為參保人員提供服務過程中，將在其他醫療機構發生的診療費用通過本定點醫療機構上傳結算，涉及2人次，違規金額4000元。哈爾濱市醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《哈爾濱市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》和《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第(四)款規定，對其作出解除服務協議、追回違規金額4000元、處以違規金額2倍罰款的決定。

　　二、齊齊哈爾市依安縣王某路冒名住院案

　　經依安縣醫療保障局調查檢查，王某路因患腦出血盜用門某的醫保憑證在依安縣人民醫院住院治療，違規報銷醫保費用15395.3元。依安縣醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、第九十四條規定，追回違規醫保15395.3元，將該案移送公安機關處理。

　　三、牡丹江胃康胃腸病醫院過度診療、超標准收費案

　　經牡丹江市醫療保障局調查檢查，牡丹江胃康胃腸病醫院存在過度診療、超標准收費等行為，涉及違規醫保基金81121.88元。牡丹江市醫療保障局依據《牡丹江市醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十四條規定，責令限期整改存在問題、退回違規醫保基金81121.88元、暫停醫保服務協議3個月。

　　四、佳木斯民康醫院超標准收取檢查費用案

　　經佳木斯市醫療保障局調查檢查，佳木斯民康醫院將常規心電按照18導聯心電進行收費，涉及違規醫保基金4365.41元。佳木斯市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監管條例》第三十八條之規定，責令其改正違規行為，追回違規基金4365.41元，並處1倍罰款4365.41元。

　　五、大慶市參保人員陶某重復報銷案

　　經大慶市醫療保障局大同分局調查檢查，大慶市轄區參保人員陶某於2021年9月27日受他人僱傭於工地施工時被角磨機所傷，陶某受傷住院時陳述『在家用角磨機切割方鋼時受傷』，並在《醫保外傷情況上報表》中簽字，其子陶某某在《大慶市醫療保險外傷人員信用承諾書》簽字。陶某在提供勞務過程中受傷，屬於《社會保險法》第三十條第(二)項應當由第三人負擔的情形，陶某本次受傷所支出的費用不應納入基本醫療保險基金支付的范圍。大慶市醫療保障局大同分局追回違規醫保基金6770.15元，將問題線索移交公安機關處理。

　　六、雞西市大參林靈峰藥房有限公司雞冠區佳華大藥房串換項目案

　　經雞西市醫療保險服務中心調查檢查，雞西市大參林靈峰藥房有限公司雞冠區佳華大藥房存在將醫保目錄之外保健品維生素C軟糖和維生素C片串換目錄內硝苯地平緩釋片和安宮牛黃丸上傳至醫保系統行為。雞西市醫療保險服務中心按照《雞西市醫療保障定點零售藥店服務協議》第三十七條第(三)款的規定，拒付違規醫保基金317元，解除該藥店醫保定點服務協議，扣除相應考核分數。

　　七、雙鴨山市饒河縣人民醫院超標准、重復收費案

　　經饒河縣醫療保險服務中心調查檢查，饒河縣人民醫院存在『血壓心電監測』、『氧氣吸入』超標准收費，愛惜康非吸收線、手術衣和換藥包重復收費問題，涉及違規醫保基金3066元。饒河縣醫療保險服務中心依據《饒河縣醫療保障定點醫療機構服務協議》第三十四條、第三十八條之規定，責令該院對違規問題立即整改，拒付違規醫保基金3066元，扣除相應考核分數。

　　八、伊春市德馨堂醫藥連鎖有限公司圓通店串換項目案

　　經伊春市醫療保障局調查檢查，伊春市德馨堂醫藥連鎖有限公司圓通店存在將怡成超越血糖儀(JPS-5型)串換成甲氨蝶呤片、鹽酸二甲雙胍片上傳至醫保結算系統結算行為。伊春市基本醫療保險經辦服務中心依據《伊春市醫療保障定點零售藥店服務協議范本(2020版)》第三十八條第(三)項規定，追回違規基金175元，解除該藥店醫保服務協議，扣除相應考核分數。

　　九、七臺河市新興區天康藥店、新興區鑫榮堂藥店協助他人冒名購藥案

　　經七臺河市醫療保障局調查檢查，2021年1月25日王某某社會保障卡丟失，被李某某拾到後，發現醫保個人賬戶有2800元，且卡上寫有密碼，便伙同陳某某分別到七臺河市新興區天康藥店和新興區鑫榮堂藥店冒名兩次花費2800元購藥。七臺河市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定，追回七臺河市新興區天康藥店和新興區鑫榮堂藥店通過協助他人冒名購藥騙取醫保基金2800元，處以騙取金額5倍的罰款，並將案件移送公安機關處理。李某某和陳某某以盜竊罪分別判處有期徒刑六個月，緩刑一年，並處罰金人民幣2000元。

　　十、鶴崗市人民醫院將不屬於醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算案

　　經鶴崗市醫療保障局核實，鶴崗市人民醫院存在泮托拉唑鈉注射液、舒肝寧注射液超限制用藥申報醫保結算違規行為，涉及醫保基金13533.23元。鶴崗市醫療保險服務中心依據《鶴崗市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》第七章第七十條規定，責令其限期整改，並追回違規醫保基金13533.23元。

　　十一、黑河市北安市城郊鄉建民村曙光衛生室虛構醫療服務案

　　經北安市醫療保障局調查檢查，北安市城郊鄉建民村曙光衛生室鄉村醫生李某倡於2020年通過偽造醫療文書、財務票據及憑證，虛構醫療服務『假就診』騙取醫保基金4431.87元。北安市醫療保障局、北安市醫療保險服務中心依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《2019年北安市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第七章第六十一條第(一)款規定，責令曙光衛生室退回違規醫保基金4431.87元，並處違法所得3.5倍罰款15511.54元，解除北安市城郊鄉建民村曙光衛生室服務協議，將該案移交北安市衛生健康局處理。

　　十二、綏化市青岡縣王某某使用他人醫療保障憑證冒名購藥案

　　青岡縣醫療保障局通過大數據篩查比對發現，王某某使用3名慢性病人的醫保卡在多個定點醫療機構刷卡購藥，核銷金額基本醫療保險及救助金17695.79元。青岡縣醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條規定等相關規定，將該案移交公安機關處理，待調查終結後追回違規醫保基金。

　　十三、大興安嶺地區人民醫院將不屬於醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算案

　　經大興安嶺地區行政公署醫療保障局調查核實，大興安嶺地區人民醫院存在違規使用醫保限制用藥、違規收費的行為，涉及醫保基金432389.66元。大興安嶺地區醫療保險服務中心依據《大興安嶺地區醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》第六十條規定，責令其限期整改，追回違規金額432389.66元。