2023年1月1日起

　　《綏化市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》

　　正式實施

　　職工醫保的門診費用

　　可以報銷了

　　個人賬戶可由

　　參保人員配偶、父母及子女

　　共濟使用

　　職工醫保門診共濟保障制度

　　包括哪些內容

　　職工醫保個人賬戶如何改革

　　個人賬戶如何實現家庭共濟使用

　　記者采訪了綏化市醫療保障局

　　待遇保障科張寶山科長

　　一、職工基本醫保門診共濟保障制度

　　主要包括哪些內容

　　職工醫保門診共濟保障制度主要包括兩個方面的內容：

　　建立普通門診統籌，將普通門診費用納入職工醫保報銷范圍，減輕參保人員門診就醫負擔，發揮統籌基金的共濟作用；

　　改革個人賬戶計入方式，並可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用，提高個人賬戶的使用效率。

　　二、職工基本醫保門診共濟保障制度

　　適用哪些人群

　　適用於綏化市醫保個人賬戶計入方式變化的參保職工。

　　三、職工普通門診統籌

　　醫保待遇標准是什麼？

　　每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度。

　　普通門診費用年度累計起付標准為500元；

　　醫保政策范圍內，統籌基金年度最高支付限額為2000元；

　　統籌基金支付比例為：一級及以下基層醫療機構70%，二級醫療機構60%，三級醫療機構50%。退休人員按醫療機構級別相應提高5個百分點。

　　隨著基金收入的增加和可支橕能力的增強，逐步提高政策范圍內統籌基金支付限額和支付比例。

　　報銷金額=(報銷政策范圍內門診費用-起付標准)×報銷比例。

　　四、職工普通門診統籌

　　報銷范圍有哪些

　　參保人員在門診統籌定點醫療機構就診的門診醫療費用納入門診統籌報銷。

　　基金支付范圍：門診基本醫療保險支付按照國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄支付范圍支付。

　　五、職工醫保個人賬戶如何改革？

　　改革後參保人的保障待遇有何改變？

　　1.變動部分：

　　從國家和省政策層面，對在職職工和退休職工的個人賬戶計入辦法均作了明確規定。

　　在職人員：用人單位繳納的基本醫療保險費不再劃入參保人員個人賬戶，而是全部計入統籌基金，個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。

　　退休人員：個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為綏化市2021年基本養老金平均水平的2%左右。

　　2.不變部分：

　　改革後，參保人繳費負擔不變、個人賬戶的歷史積累不變，仍然歸個人使用，還可以在家庭成員之間共濟使用。

　　六、個人賬戶改革的目的和意義是什麼？

　　個人賬戶改革後，統籌基金與個人賬戶的結構更加優化，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。門診需求多，患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報銷的常見病、多發病門診醫療費用均納入統籌基金支付范圍。

　　七、個人賬戶使用方面有哪些變化？

　　一是職工個人賬戶家庭共濟：個人賬戶的使用范圍擴大到本人及其配偶、父母、子女。

　　二是擴展了賬戶使用范圍：改革後，個人賬戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；參保人員本人及配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　三是明確了不予支付范圍：個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障范圍的支出。

　　八、在異地能享受門診統籌待遇嗎？

　　參保人員在異地就醫需辦理異地備案手續，轉診備案後發生的政策范圍內費用，不分醫療機構級別，統籌基金支付比例45%；

　　參保人員未辦理轉診手續在市域外普通門診治療發生的政策范圍內費用，不分醫療機構級別，統籌基金支付比例40%；

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員和常住異地工作人員市域外普通門診治療發生的政策范圍內費用，執行市域內同級別醫療機構同比例待遇政策。